O que é prontuário de internação?

Perguntado por: aalencastro . Última atualização: 20 de fevereiro de 2023
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O prontuário do paciente é um documento que conterá informações como dados pessoais, histórico clínico do paciente e queixas atuais. Nesse sentido, ele serve não só como uma documentação da relação entre médico e paciente, mas também para a comunicação entre equipes e profissionais de saúde.

Todo paciente ou seu representante legal tem o direito de solicitar e receber cópia do respectivo prontuário médico.

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

As funções do prontuário do paciente englobam:
Prova administrativa, financeira e de prestação de serviços então o prontuário traz segurança para o paciente e para o profissional. Serve de apoio à pesquisas. O prontuário carrega uma fonte de conhecimentos fundamentais para estudos clínicos e avaliação de qualidade.

Existem dois tipos de prontuários: eletrônico e de papel. Esse documento é valioso, porque armazena informações que permitem retomar dados clínicos de um indivíduo, viabilizando a comunicação entre profissionais da área da saúde. Isso permite uma assistência continuada ao longo do tempo.

De acordo com a Resolução CRM-PB nO148/2011 estou ciente de que as copias do prontuário em suporte de papel serão entregues no prazo máximo de 05 cinco dias úteis e que as partes do prontuário não elaboradas em papel serão entregues em (30) trinta dias.

Segundo o artigo 88 do Código de Ética Médica, “É vedado ao médico "negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros".

De acordo com a Resolução nº 1.493/1998, do Conselho Federal de Medicina, todo paciente tem o direito de ter um médico como responsável direto pela sua internação, assistência e acompanhamento até a alta, sendo dever do Diretor Clínico do estabelecimento de saúde as providências cabíveis para que isso ocorra.

Geralmente, o acesso a prontuário médico por familiares não é permitido. Porque, como mencionei acima, o histórico de saúde é do paciente, cabendo a ele a decisão de compartilhar ou não as informações contidas ali. Ou seja, mesmo que um familiar próximo solicite o prontuário, a norma geral é não conceder o documento.

Se o prontuário ainda existir apenas em papel, é comum que ele fique armazenado em um hospital ou clínica que o paciente costume visitar. Já o formato eletrônico fica arquivado na nuvem, ou seja, em local protegido na internet.

Para ter acesso às informações do prontuário o paciente precisa preencher um requerimento e apresentá-lo junto com alguns documentos, tais como:

  1. cópia do RG do paciente;
  2. cópia da certidão de casamento ou, então, o RG que conste essa informação;
  3. quando menor de idade, será exigida a cópia da certidão de nascimento.

O prontuário é um documento muito importante, pois contem a história da saúde do paciente e permite a identificação de outras características como assiduidade a unidade, sua condição sócio econômica, sua história familiar e outras informações que nele estão registradas.

O prontuário médico é um documento relevante, pois nele são inseridas todas as informações de saúde do paciente. Assim, este deve ter acesso a ele, além dos seus familiares, após a sua morte, caso não haja objeção.

O que não deve ser feito no Prontuário

  • Escrever à lápis.
  • Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
  • Deixar folhas em branco.
  • Fazer anotações que não se referem à paciente.

O principal objetivo desse sistema é otimizar os atendimentos, com acesso mais rápido ao histórico de saúde do paciente, além de diminuir os gastos com impressão de exames.

Apesar do prontuário ser feito pelo médico, é um registro que pertence ao paciente, justamente porque reúne seus dados de saúde e pode ser compartilhado com outros profissionais. O artigo do CFM afirma que o prontuário é um documento elaborado pelo médico e é essencial para seu trabalho.

  • Atendimento. ...
  • Estado de Saúde. ...
  • Sigilo profissional. ...
  • Tratamento e exames. ...
  • Medicamentos. ...
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  • Declarações.