Como descrever o exame físico?
O exame físico geral inclui: avaliação do estado geral, avaliação do estado de hidratação, antropometria, avaliação do estado nutricional, desenvolvimento físico/biotipo ou tipo morfológico, fácies, atitude e decúbito preferido no leito, mucosas, marcha.
Como descrever o exame físico de enfermagem?
O exame físico de enfermagem é a investigação do corpo do paciente para determinar o estado de saúde do mesmo. Ele costuma ser realizado pelo enfermeiro e o procedimento completo inclui peso, altura, sinais vitais e um exame céfalo caudal (da cabeça para os pés) de todos os sistemas do corpo do paciente.
Como descrever exame físico na anamnese?
“Nome, idade, sexo, cor (raça: branca, parda, preta), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria, leito, Hospital.”
Como fazer uma anotação de enfermagem passo a passo?
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
Como fazer uma boa história clínica?
Como fazer uma boa anamnese
Para começar, é preciso fazer uma identificação do perfil do paciente. Nela, observe desde a idade e o sexo até a ocupação e a residência. Também é necessário observar a queixa principal, o sintoma que motivou a busca pelo atendimento, e o HDA ou HMA, que é a história da doença atual.
Como descrever um quadro clínico?
Descrição do caso: Na descrição do caso siga as regras básicas da comunicação médica; descreva sequencialmente a história, o exame físico, os exames complementares de diagnóstico e a evolução do doente. O objectivo é ser completo sem obscurecer o caso com pormenores irrelevantes.
Como transcrever uma anamnese?
Nesse momento é importante que o entrevistador use palavras claras, linguagem simples, e evite o uso de jargões médicos. Entretanto, ao transcrever a anamnese para o prontuário, é importante o aluno utilizar termos técnicos correspondentes às queixas do paciente.
Quais são as quatro etapas do exame físico?
As 4 Etapas do exame físico Geral
O exame físico geral compreende a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta, além da utilização de alguns instrumentos e aparelhos indispensáveis na avaliação.
Como descrever exame físico cabeça e pescoço?
Um exame da cabeça e do pescoço funciona como revisão da integridade das estruturas anatômicas, que inclui a cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca, faringe e pescoço (linfonodos, artérias carótidas, glândula tireóide e traquéia). As artérias carótidas também podem ser avaliadas durante o exame das artérias.
Como se faz uma evolução de um paciente?
A evolução diária é feita a cada 24 horas, geralmente, no momento de visita ao paciente. No documento, constam informações sobre o estado do enfermo, devendo ser identificados novos problemas, quando for o caso, e as respostas da pessoa ao tratamento realizado até então.
Como descrever os sinais vitais?
Os sinais vitais são: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e temperatura. Eles descrevem a performance das funções corporais básicas, que podem ser influenciadas por uma série de doenças, anormalidades internas ou externas.
O que significa a sigla SSVV?
Os sinais vitais (SSVV) são indicadores do estado de saúde e da garantia das funções circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de comunicação universal sobre o estado do paciente e da gravidade da doença.
Como fazer uma anotação?
Como fazer anotações de modo eficaz
Para tomar notas de forma eficaz, é necessário estar atento a algumas observações gerais: Anotar unicamente o fundamental, de forma clara e sucinta. Não se deve tentar registrar na íntegra o que se diz, e sim selecionar a informação e reformulá-la com as próprias palavras.
Como descrever um paciente?
São elementos obrigatórios da identificação do paciente: nome, idade, sexo, cor/etnia, estado civil, ocupação, escolaridade, religião, naturalidade e procedência e grau de confiabilidade. Cadastre-se e tenha acesso a essa e outras aulas gratuitas. O registro do nome do paciente deve ser completo, sem abreviações.
Como iniciar uma boa história?
Uma história pode começar com uma introdução do próprio narrador. Apresentar-se como o narrador da sua própria história, e fornecer detalhes mais, ou menos, pertinentes para o desenrolar da história, é uma abordagem directa que, por vezes, funciona muito bem.